Nieuwe patiënt

Als nieuwe patiënt orthodontie zal je jezelf of je kind eerst moeten registreren via onderstaand registratieformulier.

Voornaam patiënt

Naam patiënt

Geboortedatum patiënt

Geslacht patiënt

Rijksregisternummer

Straat

Huisnummer

Postcode

Woonplaats

Telefoonnummer

E-mailadres

Heeft u een aanvullende tandverzekering?

Bij welke maatschappij?

Andere verzekeringsmaatschappij

Naam van uw algemeen tandarts

Naam groepspraktijk (indien werkzaam in groepspraktijk)

Bent u doorverwezen door uw tandarts?

Familie in behandeling?

Upload hier de verwijsbrief van uw tandarts (indien aanwezig)

Ik verklaar me akkoord met de verwerking en opslag van bovenstaande gegevens conform de GDPR-wetgeving

Een andere vraag
voor ons?

Een vraag over je registratie, of over iets anders?
Neem contact op met ons.